Seborrea y calvicie

SEBORHEA

Se entiende por este término el exceso de producción de sebo. En muchos casos, la seborrea es simplemente un hecho subjetivo; es el paciente quien, por una evaluación estética personal, informa tener seborrea en ausencia de un diagnóstico clínico real. Las personas con calvicie a menudo se quejan de la untuosidad del cuero cabelludo, pero esto es solo un efecto causado por la falta de cabello. En los calvos, el sebo no se distribuye, obviamente, en la cutícula del cabello (que no está presente), sino que permanece engrasando la piel donde parece estar en exceso. La seborrea a veces, cuando es objetivamente real, puede estar relacionada con una hiperproducción de hormonas andrógenas y/o prolactina, una situación que siempre debe evaluarse cuidadosamente, especialmente en las mujeres. Si la seborrea se asocia con caspa, la formación de escamas amarillentas y untuosas se llama pitiriasis esteatoide (ver). Tanto la seborrea como la alopecia androgenética están vinculadas a la actividad androgénica (androstenodiol y dihidrotestosterona), pero no hay una conexión directa entre las dos condiciones; hay personas con fuerte seborrea pero nunca calvas porque la calvicie androgenética es hereditaria. Sin embargo, el estancamiento de sebo, rico en andrógenos, podría llevar a la formación de un “ungüento” potencialmente perjudicial para el cabello. Además, en los casos en que el paciente informa de episodios periódicos de seborrea y caída del cabello, es plausible que estos sean el resultado de aumentos transitorios en la producción de andrógenos o de su uso periférico por parte de las células de la matriz del cabello y las glándulas sebáceas (quizás por la activación del citocromo P450, necesario para la actividad enzimática que permite el metabolismo del colesterol a hormonas esteroides). Por lo tanto, la seborrea y el efluvio androgenético a menudo son concurrentes, pero no uno es consecuencia del otro.

La secreción de las glándulas sebáceas está controlada por hormonas esteroides, ya sea circulantes o producidas localmente por el folículo pilosebáceo a partir de precursores de origen gonadal y suprarrenal (el más activo en este sentido parece ser el androstenodiol). Las glándulas sebáceas producen sebo abundantemente durante la vida fetal (vermix caseoso del feto). Son activas en los primeros meses de vida. Entran en una fase de relativa quietud hasta los 9-10 años de edad para volver a activarse en la adrenarquia. Luego recuperan plena actividad en la pubertad y son la causa de fenómenos de pequeña patología dermatológica, siendo el prototipo el fenómeno del acné polimorfo común juvenil. La producción de sebo sufre una reducción abrupta en las mujeres en la menopausia, mientras que en el hombre, y de manera muy personal, disminuye solo muy lentamente después de los 60-70 años.

La testosterona, la hormona androgénica más importante en el hombre, es secretada por los testículos y solo en cantidades insignificantes por las glándulas suprarrenales. En la mujer, el principal andrógeno circulante en el plasma es el androstenediona, seguido por el dehidroepiandrosterona, el androstenediol y finalmente la testosterona; todos de origen suprarrenal y ovárico. Sin embargo, en la mujer, la androstenediona, el androstenediol y el dehidroepiandrosterona pueden metabolizarse a testosterona a nivel de los órganos diana. Los andrógenos circulan en el plasma en su mayoría unidos a proteínas: la androstenediona, el androstenediol y el dehidroepiandrosterona están débilmente unidos y de manera reversible a la albúmina; el andrógeno más potente, la testosterona, circula en cambio en el plasma unido en aproximadamente un 99% a una betaglobulina específica: la Globulina de Unión a Hormonas Sexuales (SHBG). Solo la fracción libre de los andrógenos es metabólicamente activa y, por lo tanto, puede penetrar “pasivamente” y de manera reversible en el compartimiento intracelular de las células diana, donde todos pueden metabolizarse a testosterona, que a su vez debe convertirse en dihidrotestosterona por la acción de una enzima: la 5 alfa reductasa. El verdadero andrógeno activo a nivel de la matriz del pelo y del cabello (y también a nivel de otros órganos diana como la próstata) es, por lo tanto, la dihidrotestosterona, que permite el crecimiento de los pelos sexuales en la cara, el pecho, la espalda y los hombros, al tiempo que crea las condiciones para la caída del cabello. La dihidrotestosterona intracelular se une entonces a una proteína receptora específica (receptor citosólico) y el complejo dihidrotestosterona + receptor es capaz de penetrar “activamente” en el núcleo de la célula, donde se une a la cromatina, a nivel de receptores específicos, y desrepresiona uno o más genes portadores del carácter “calvo” así como del carácter “peludo”. Los genes desrepresos inducen la formación de ARN mensajero que, al salir del núcleo, a nivel ribosómico, no permite la síntesis de las proteínas que constituyen el cabello, mientras permite la producción de las proteínas que constituyen los pelos sexuales masculinos. Así se realiza el mensaje genético (el concepto se expresa de manera más clara y extensa en las páginas que siguen).

Es evidente que las variaciones en la fracción de testosterona libre, como consecuencia de las variaciones en la proteína ligadora (SHBG), provocan variaciones análogas en la cantidad intracelular del metabolito activo: la dihidrotestosterona. La SHBG aumenta en relación con el aumento (fisiológico, patológico o iatrogénico) de los estrógenos y las hormonas tiroideas, con la consiguiente disminución de la fracción libre, activa y metabolizable, de la testosterona. La SHBG disminuye en caso de aumento de los andrógenos plasmáticos, ya sea fisiológico (pubertad, edad de 18-26 años, etc.) o iatrogénico (administración de anabolizantes, etc.). Además, el aumento de la actividad intracitoplasmática de la 5 alfa reductasa y de las enzimas que metabolizan los otros andrógenos a testosterona puede ser la causa de una actividad androgénica periférica más intensa. En el pasado, se había postulado que la hipófisis regula la actividad de la 5 alfa reductasa y la 17 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa a través de una “hormona sebotropa” (Ebling F.J.), hoy se piensa que esta hormona hipotética es la somatotropina y/o la prolactina; basta pensar en el terrible acné de los chicos muy altos (acné de jugador de baloncesto) y en el efluvio y la seborrea de las mujeres amenorreicas e hiperprolactinémicas y en el efluvio de las nodrizas.

La transformación del vello lanugo en vello terminal en la pubertad se atribuye a un aumento de los andrógenos circulantes y al metabolismo de la dihidrotestosterona a nivel de los folículos pilosos. Lamentablemente, en muchos jóvenes, además de esta transformación fisiológica, también pueden ocurrir efectos no deseados como acné, hirsutismo, seborrea, efluvio androgenético. En la piel de jóvenes con acné se ha encontrado una concentración de dihidrotestosterona hasta 20 veces superior a la detectable en sujetos sanos de la misma edad. La actividad 5 alfa reductasa del cuero cabelludo afectado por efluvio androgenético es más elevada que la del cuero cabelludo normal (Bingham y Shaw), y en las raíces de los cabellos de la región frontal de personas calvas, la actividad 5 alfa reductasa se ha encontrado aumentada en comparación con la de sujetos de control con cabello íntegro. Como indicador de la actividad de la 5 alfa reductasa, se puede tomar la tasa de 5 alfa-androstán-3-alfa-17-beta-diol (3 alfa Ad), primer metabolito de la dihidrotestosterona, y en particular del 3 alfa-diol-glucurónido (3 alfa AdG), tanto circulante como urinario. El 3 alfa AdG proviene del metabolismo de la dihidrotestosterona en un 50% en el hombre y en un 100% en la mujer. Tenemos motivos para creer que, al igual que la hormona activa a nivel del folículo piloso es la dihidrotestosterona, la hormona activa a nivel de la glándula sebácea es el androstenodiol (3 alfa Ad).

La disponibilidad de nicotinamida adenina dinucleótido fosfato reducido (NADPH) controla y condiciona la 5 alfa reducción y, por lo tanto, la transformación de la testosterona en dihidrotestosterona. La dihidrotestosterona, como veremos, inhibe la actividad de la adenil ciclasa (Adachi K.) y, por lo tanto, la disponibilidad de AMP cíclico (cAMP) y, en última instancia, el uso de glucosa y la disponibilidad de energía para la síntesis de proteínas del tricoceratocito. Estas dos sustancias, el NADPH y la dihidrotestosterona, representan los dos puntos principales de interferencia entre el control esteroideo y el control metabólico de la vida del cabello y del pelo.

A la luz de lo dicho hasta ahora, parece plausible atribuir la calvicie, tanto en hombres como en mujeres, a la interacción entre hormonas andrógenas, una predisposición genética y una regulación hipofisaria. También recordamos que la hipófisis está regulada por el hipotálamo a través de hormonas específicas (hormonas liberadoras) y que este último está en estrecho contacto con la sustancia reticular, el sistema límbico y la corteza cerebral; por lo tanto, es comprensible cómo las alteraciones neurocaracterísticas (y también el estrés) pueden alterar este delicado mecanismo